Zgłoszenie wynajmu pojazdu

UWAGA: wypełnienie i przesłanie formularza nie oznacza akceptacji Twojego zgłoszenia, ponieważ będzie ono wymagało weryfikacji Twoich uprawnień do otrzymania pojazdu zastępczego. W przypadku potrzeby doprecyzowania danych dotyczących usługi, nasz konsultant skontaktuje się z Tobą pod numerem telefonu, który wskażesz w formularzu.

Pola oznaczone znakiem * są obowiązkowe

Dane zgłaszającego

Numer rejestracyjny pojazdu*

Numer polisy UNIQA

Numer referencyjny Twojej sprawy UNIQA

Podaj, jeśli posiadasz

Numer telefonu*

Prosimy o podanie numer kontaktowego, pod którym w razie potrzeby uzgodnimy z Tobą szczegóły wynajmu. Koniecznie sprawdź poprawność numeru przed wysłaniem formularza, będzie to nasz jedyny kanał komunikacji z Tobą.

Rodzaj wynajmu*

Rodzaj zdarzenia*

Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy

Jeżeli miałeś wypadek i znasz numer rejestracyjny sprawcy (a Ty jesteś poszkodowanym), wypełnij powyższe pole

Przekazanie pojazdu

Oczekiwana data i godzina rozpoczęcia wynajmu*

Dziś rozpoczęcie wynajmu jest możliwe między godziną 6:00 a 20:00

Województwo*

Miasto*

Kod pocztowy*

Ulica*

Informacje dodatkowe o miejscu podstawienia pojazdu (np. punkty charakterystyczne)

Zwrot pojazdu

Planowana data zwrotu pojazdu zastępczego*

Minimalny okres wynajmu to jeden dzień

Województwo*

Miasto*

Kod pocztowy*

Ulica*

Informacje dodatkowe o miejscu zwrotu pojazdu (np. punkty charakterystyczne)

Uwagi do zlecenia

Maksymalnie 1024 znaki

Potwierdzam zapoznanie się z treścią informacji o przetwarzaniu danych osobowych, która jest dostępna tutaj. Przesłanie zgłoszenia poprzez poniższy przycisk oznacza przyjęcie do wiadomości oraz akceptację informacji o przetwarzaniu danych osobowych.

* pole obowiązkowe